Novo ato regulamenta atendimento aos usuários do TRT5-Saúde

O Conselho Deliberativo do TRT5-Saúde editou ato (7/2016) que regulamenta o atendimento aos usuários do plano. Veja a seguir, ponto por ponto:

 

1. DA ASSISTÊNCIA MÉDICA - A assistência médica compreende consultas e procedimentos médicos nas especialidades descritas no rol da ANS. Cada consulta dará direito a um retorno no prazo de até 15 dias. O prazo de validade dos pedidos médicos é de 90 dias. As autorizações fornecidas pelo TRT5-SAÚDE serão válidas por 60 dias.

 

2. DOS TRATAMENTOS SERIADOS - Os tratamentos seriados dependem de autorização prévia do Programa, cuja solicitação deverá ser acompanhada pelo pedido médico anexado ao sistema TRT5-SAÚDE. A quantidade de sessões liberadas atende aos ditames estabelecidos pela ANS. Cada solicitação de autorização poderá conter no máximo 10 sessões.

 

2.1 DA FISIOTERAPIA - A assistência fisioterapêutica compreende, além dos procedimentos descritos no rol da ANS, 30 sessões de RPG, 30 sessões de pilates em grupo e 30 sessões de hidroterapia em grupo a cada 12 meses (não cumulativo), realizada por fisioterapeuta com registro no conselho, sendo necessário pedido do médico assistente e autorização prévia. Será liberado apenas um código de procedimento por sessão. Para a avaliação inicial (código 5000144) a cobertura é de duas ocorrências no período de 12 meses para cada CID apresentado.

 

2.2 DA FONOAUDIOLOGIA DA ACUPUNTURA E DA TERAPIA OCUPACIONAL - A assistência fonoaudiológica e os tratamentos de acupuntura e de terapia ocupacional compreendem os procedimentos e quantitativos descritos no rol da ANS.

 

2.2.1 DA FONOAUDIOLOGIA - A solicitação de autorização de fonoaudiologia deve estar acompanhada de pedido do médico assistente, ou de odontólogo. Serão liberadas, no máximo, 48 sessões a cada doze meses, conforme regulamentação da ANS. Excepcionalmente, poderão ser liberadas mais sessões, desde que analisadas e aprovadas pela auditoria técnica.

 

2.2.2 DA ACUPUNTURA E DA TERAPIA OCUPACIONAL - A solicitação de autorização de acupuntura e da terapia ocupacional deverá estar acompanhada de pedido do médico assistente e autorização prévia. Para a Terapia ocupacional, serão liberadas, no máximo, 40 sessões a cada doze meses, conforme regulamentação da ANS. Excepcionalmente, poderão serem liberadas mais sessões, desde que analisadas e aprovadas pela auditoria técnica.

 

2.3 DA PSICOTERAPIA - A assistência psicológica consiste em atendimento psicológico individual, em grupo, de casal, familiar e infantil e dependerá de autorização prévia.

 

2.3.1 O beneficiário deverá apresentar pedido médico (médico assistente ou médico da coordenadoria de saúde do TRT5) para que seja concedida autorização da psicoterapia, sendo que a periodicidade, modalidade e continuidade do tratamento poderá ser definida e solicitada pelo psicólogo assistente.

 

2.3.2 Serão autorizadas até 30 sessões a cada 12 meses com a periodicidade de uma sessão por semana ou conforme prescrição do psicólogo assistente. Cada sessão deverá ter duração mínima de 50 minutos. Caso haja necessidade, poderão ser autorizadas mais 18 sessões para o mesmo período através de apresentação de novo relatório, totalizando um máximo de 48 sessões.

 

2.4 DA CONSULTA COM NUTRICIONISTA - Serão autorizadas até 12 consultas a cada 12 meses com a periodicidade mínima de uma consulta por mês. Excepcionalmente, poderão serem liberadas mais sessões, desde que analisadas e aprovadas pela auditoria técnica.

 

3. DOS PROCEDIMENTOS QUE NECESSITAM DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DO TRT5-SAÚDE:
3.1 Internações de qualquer natureza.
3.2 Procedimentos cirúrgicos.
3.3 Procedimentos diagnósticos ou terapêuticos com valor da tabela TRT5-Saúde superior a R$ 500,00 (quinhentos reais) por código de procedimento.
3.4 Qualquer procedimento diagnóstico ou terapêutico em que seja necessária a participação de médico anestesista.
3.5 Doppler colorido.
3.6 Tratamentos clínicos e hospitalares na especialidade Oncologia.
3.7 Procedimentos e exames na especialidade Oftalmologia, exceto Consulta; Tonometria; Curva tensional diária; Campimetria manual; Exames de motilidade ocular (teste ortóptico); Mapeamento de retina; Oftalmodinamometria; Teste e adaptação de lentes de contato; Tonografia; Visão subnormal; Gonioscopia; Teste de sensibilidade de contraste; Biomicroscopia de fundo; Avaliação de vias lacrimais.
3.8 Tratamentos seriados: Psicoterapia; Fonoaudiologia; Fisioterapia; Acupuntura; RPG e Hidroterapia e consulta com nutricionista acima de 12 por ano de contrato.
3.9 Procedimentos na especialidade Dermatologia.
3.10 Outros procedimentos conforme recomendação da auditoria Técnica (disponível no sistema do TRT5-Saúde).
3.11 Cabe ao prestador de serviço a emissão da Guia de Atendimento Médico, que deverá ser assinada pelo beneficiário ou por seu representante.
3.12 O TRT5-Saúde se reserva o direito de glosar o pagamento dos atendimentos médico-hospitalares que não apresentem a Guia de Atendimento Médico assinada pelo beneficiário ou seu representante, identificando a data e horário de sua emissão, acompanhada do respectivo pedido médico ou do relatório médico quando for o caso.

 

4. DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - Não será necessária prévia autorização para realização de qualquer procedimento, entretanto, logo após o atendimento, deverá ser inserida no sistema do TRT5-Saúde o pedido de autorização com apresentação de relatórios e laudos que comprovem o quadro clínico compatível para a validação do serviço prestado.

 

5. DO ATENDIMENTO FORA DO HORÁRIO DO EXPEDIENTE - Quando o atendimento ocorrer entre as 18 e 8 horas durante os dias da semana, e em qualquer horário nos finais de semana ou feriados, o prestador deverá encaminhar as respectivas solicitações de autorizações para análise de auditoria técnica, quando for o caso, até o primeiro dia útil subsequente ao do atendimento. Caso contrário, o TRT5-Saúde não se responsabilizará pelo pagamento das despesas.
Obs.: O horário de funcionamento do TRT5-Saúde é de segunda-feira a sexta-feira, das 8 às 18 horas.

 

6. DO OPME - Para os materiais até R$1.000,00 (sem a taxa de comercialização) não será necessário pedido de autorização. Para os materiais acima de R$1.000,00 (sem a taxa de comercialização) o prestador requisitante deverá justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas. Os casos de indisponibilidade serão avaliados pela auditoria Técnica que também reserva-se no direito de proceder outras cotações. Os invólucros ou etiquetas dos OPME’s deverão ser anexados ao prontuário do beneficiário e disponibilizados para análise da auditoria técnica.

 

Ato divulgado no Diário da Justiça do TRT5 de 10/6/2016


Secom TRT5 - 14/6/2016